指南总体说明

• 本指南为教育工具，用于辅助改善超重/肥胖患者的临床诊疗，不作为强制诊疗规则，需采取以患者为中心的个体化诊疗方案
• 指南内容代表发布时的肥胖医学领域进展，后续将根据新证据更新，临床应用需结合当地资源、患者个体情况、患者意愿及当地法规

指南概述

• 制定目的：为临床医护提供儿童青少年超重、肥胖的评估与管理工具
• 管理核心原则：以营养、运动、行为、药物为四大支柱，结合患者个体临床表现、临床判断，通过医患共同决策制定方案
• 青少年肥胖管理特殊性：患者多自幼年起病，身心损伤累积，同时仍需依赖家庭支持，且处于独立性逐步发展阶段，管理方案需随患者成长调整

青少年肥胖流行病学与疾病影响

• 流行现状
  • 美国青少年肥胖率近30年增长2倍，目前12-19岁青少年肥胖率超20%
  • 2017-2020年美国2-19岁人群肥胖患病率达21.5%，较2011-2012年的17.7%显著上升，涵盖2-5岁儿童、12-19岁青少年及所有种族群体
• 疾病转归风险
  • BMI＞第95百分位的青少年肥胖持续至成年的风险高于低龄儿童
  • 青春期生理性胰岛素抵抗若未缓解，会增加心血管代谢风险；初潮早发可使BMI＞第85百分位的风险升高1倍
• 相关合并症
  • 代谢相关：代谢综合征、胰岛素抵抗、高血压、高脂血症、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝
  • 其他：阻塞性睡眠呼吸暂停、胃食管反流病、胆石症、多囊卵巢综合征、Blount病、股骨头骨骺滑脱等骨科疾病
  • 疾病负担：12-19岁青少年前驱糖尿病患病率从1999-2002年的11.6%升至2015-2018年的28.2%；75%以上的儿童2型糖尿病患者合并肥胖，且即便治疗仍有至少50%概率病情进展

青少年肥胖常规治疗方案

• 干预原则
  • 早干预至关重要：治疗首月BMI下降可显著提升6、12个月时BMI较基线下降≥5%的概率
  • 确诊后立即启动治疗，无需“观察等待”，同时治疗合并症
• 基础治疗：强化健康行为与生活方式治疗（IHBLT）
  • 内容：含动机访谈，3-12个月内开展≥26小时面对面、家庭参与的多组分干预
• 药物治疗
  • 适用人群：＞8岁人群按需选用
  • 获批药物
    • ≥12岁：奥利司他、GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）、芬特明/托吡酯
    • ≥6岁遗传相关肥胖（POMC缺陷、PCSK1缺陷、Bardet-Biedl综合征、LEPR缺陷）：司美诺肽
• 代谢减重手术（MBS）
  • 适用人群：符合指征的重度肥胖青少年
  • 获益：可实现显著减重，缓解2型糖尿病等合并症

特殊健康需求（SHCN）青少年肥胖管理

人群特点

• 定义：合并可导致智力障碍、活动能力改变、代谢异常的基础疾病（如自闭症谱系障碍、唐氏综合征、普拉德-威利综合征等）的肥胖青少年
• 肥胖风险：智力障碍青少年超重/肥胖风险是普通青少年的1.54-1.80倍，非洲裔、拉丁裔残疾儿童风险更高
• 增重相关因素：挑食、强迫行为、进食模式紊乱、缺乏适配性运动机会、代谢降低、抗精神病药物等医源性增重

肥胖就诊管理要点

• 减少体重偏见：采用无评判沟通，认可家庭过往控重的困难，提供个体化干预可降低患者BMI百分位
• 干预时机与优先级
  • 若存在更严重的护理需求、行为失调问题，优先处理上述问题后再强化体重管理
  • 若体重管理为当前重点，优先选择最易实现的行为改变目标，避免干预增加家庭压力
• 多学科团队协作
  • 核心成员：有特殊需求患者管理经验的医师/护士、心理师、营养师、社工，按需配备作业治疗师、物理治疗师
• 医疗协调
  • 明确干预牵头人，开展团队联合访视，与家长共同制定方案，避免不同团队给出矛盾建议
• 随访模式优化
  • 可提供多目标菜单供家庭选择，适当降低随访频率以适配其他就医安排
  • 采用远程访视、随访信息门户、对接其他专科门诊获取身高体重数据等方式，减少线下就诊负担

干预方案实施要点

• 尊重患者自主性：结合患者发育水平获取其对治疗的认可，目标设定优先考虑患者偏好，可将健康要求转化为结构化选择（如餐盘分区域由患者选择食物种类）
• 与基础疾病照护方案协同
  • 制定方案时需结合患者行为/性发育水平、肥胖严重程度、饥饱信号异常情况、行为失调程度、对食物的关注度
  • 同时考虑合并症、体重调定点变化、食物选择性、药物副作用，提前告知家属青少年叛逆期可能出现的干预依从性下降问题，协助家庭建立健康边界
• 强化健康行为与生活方式治疗（IHBLT）调整
  • 营养：根据患者基础疾病计算热量需求（通常低于普通青少年），评估食物选择性，可通过轮换食物、48小时不重复同类食物、限制餐量等方式改善体重，无需强行添加新食物
  • 家庭支持：减少家庭压力可改善喂养控制行为，比单纯调整食物更有效；若患者对食物过度关注，需联合药物治疗+环境控制
  • 睡眠管理：保障每日约9小时睡眠，纠正睡前进食、边看电子屏边进食的习惯，严重睡眠紊乱者转诊睡眠专科
• 进阶治疗
  • 治疗原则：重度肥胖患者需向家庭充分告知所有可选治疗方案，结合生长曲线说明生活方式单药治疗的局限性，引导接受进阶治疗
  • 药物治疗
    • 优先有效治疗焦虑、抑郁、ADHD等合并症，减少相关情绪/行为问题导致的增重；评估并替换增重相关药物（如非典型抗精神病药、类固醇），可使用二甲双胍、托吡酯减轻药物增重效应
    • 抗肥胖药物选择：饥饿感强、饱腹感不足者选用芬特明、托吡酯、GLP-1受体激动剂、纳曲酮；食物渴求/寻食行为明显者选用托吡酯/纳曲酮；遗传相关肥胖可选用司美诺肽
  • 代谢减重手术（MBS）
    • 安全性与有效性与普通青少年相当，甚至因患者家庭更熟悉复杂医疗方案、支持体系更完善而获益更佳，不得仅因特殊健康需求排除手术资格
    • 术前准备：调整用药方案，训练患者摄入代餐奶昔，确保行为失调已得到良好控制
    • 术后管理：术后4-6周每周随访，后续逐步延长随访间隔；继续使用术前减重/控制症状的药物，与学校协调保障患者饮水、蛋白摄入需求
• 干预实施核心策略
  • 减少深加工食品和添加糖摄入，降低饥饿感和渴求感
  • 改善睡眠作息与质量，减少脂肪储存、提升代谢
  • 增加饮水量，提升饥渴辨别能力
  • 增加活动量，增加肌肉量、减少无聊进食
  • 提升非淀粉类蔬菜来源的蛋白与膳食纤维摄入，降低饥饿感、提升运动耐力

成人医疗过渡

• 过渡时机：19-23岁期间完成，协助家庭解决监护权设置、儿科到成人体系切换的问题
• 过渡支持
  • 优先协助确定成人全科医师，协调后续所需专科资源
  • 为智力障碍患者提供医疗说明文件，明确医学营养治疗等需求，帮助其在独立生活后维持健康生活方式

管理预后

• 基线BMI更高、基线已用药、无睡眠障碍的自闭症青少年，接受1年体重管理后BMI下降更显著
• 性别、种族、残疾类型不影响BMI改善效果

青少年代谢减重手术（MBS）后抗肥胖药物（AOM）的使用

• 当前现状
  • 青少年MBS后应答存在异质性，部分患者出现减重不足或体重反弹，但目前尚无青少年MBS后使用AOM的相关研究，成人证据支持AOM可改善MBS后减重效果
• 使用原则
  • 采用整体评估方式，持续监测影响肥胖进展的因素，通过医患共同决策，为MBS后减重不足或体重反弹的患者个体化选用AOM，选择逻辑与非手术肥胖患者一致
  • 术后AOM选择可遵循普通人群AOM使用的决策流程
• 现存研究缺口
  • BMI作为肥胖评估、疗效随访指标存在局限性
  • 缺乏统一的治疗应答分类定义
  • 缺少大样本青少年相关研究数据
  • 目前无官方指南明确代谢手术围术期体重优化方案，术后体重反弹、减重不足、减重平台期的药物管理也无共识
  • 需进一步研究术后AOM治疗的最佳启动时机、药物作用机制选择、联合用药方案及临床获益

青少年多囊卵巢综合征（PCOS）合并肥胖管理

• 流行病学：PCOS在青少年女性中患病率为6%-18%，肥胖人群PCOS风险高于体重正常人群
• 病理关联
  • 宫内生长受限/小于胎龄儿出生后快速体重增加、青春期肥胖可诱发胰岛素抵抗，促进卵巢、肾上腺雄激素分泌，升高黄体生成素水平、降低卵泡刺激素水平，引发高雄激素状态
  • 高雄激素反过来促进内脏肥胖、降低脂肪组织葡萄糖摄取、加重炎症，进一步加剧胰岛素抵抗，形成恶性循环，推动PCOS发生发展
• 疾病影响：可导致生育能力下降，升高代谢综合征及相关组分疾病的发生风险

诊断

成人诊断标准（鹿特丹标准）

• 超声提示多囊卵巢
• 稀发/无排卵：周期＜21天或＞35天，或连续3个月无月经
• 临床或生化高雄激素血症：临床表现为多毛、脱发、重度痤疮

青少年诊断标准

• 需满足符合年龄/初潮后时间的月经异常+临床或生化高雄激素血症
• 初潮后不足1年者不可诊断，此阶段月经不规律为生理现象
• 月经异常判定：初潮后1-3年，周期＜21天或＞45天；初潮后3年以上，周期＜21天或＞35天，或每年周期＜8次
• 临床高雄激素血症：重度痤疮、多毛，可通过Ferriman-Gallway评分辅助评估
• 生化高雄激素血症：游离睾酮、生物可利用睾酮升高，或游离雄激素指数升高
• 超声多囊卵巢不纳入青少年诊断标准，正常月经青少年也可出现该表现

排除诊断

• 需排查其他导致月经不规律、高雄激素血症的病因
• 可选检查：脱氢表雄酮硫酸酯（排除肾上腺肿瘤）、17-羟孕酮（排除迟发性先天性肾上腺皮质增生）、甲状腺功能（排除甲减）、人绒毛膜促性腺激素（排除妊娠）、泌乳素（排除高泌乳素血症）、皮质醇（排除库欣综合征）、黄体生成素/卵泡刺激素/雌二醇（排除高/低促性腺激素性性腺功能减退）
• 不推荐青少年常规行卵巢超声、胰岛素水平、抗缪勒管激素检测，黄体生成素/卵泡刺激素比值升高不纳入诊断标准

治疗（肥胖合并青少年PCOS）

治疗目标

• 改善胰岛素抵抗、降低雄激素水平、恢复月经功能及生育能力，改善症状、实现疾病缓解、预防远期并发症
• 无统一的一线、二线/三线治疗方案，需与患者及家属共同选择治疗方案，定期监测评估后调整至稳定方案

生活方式干预

• 饮食：低热量饮食减重即可改善胰岛素敏感性及PCOS相关指标，无最优饮食类型推荐，可由营养师制定个体化方案
• 运动：每周至少3天、每次至少60分钟中高强度运动，无最优运动类型推荐
• 营养补充剂：现有证据不足以推荐纤维、B族维生素、肌醇等补充剂用于PCOS治疗
• 正念类干预：认知行为疗法、瑜伽、针灸对症状改善作用有限，需进一步研究

减重相关辅助治疗

• GLP-1受体激动剂：可降低体重、改善高雄激素血症及排卵功能
• 其他AOM：芬特明/托吡酯、奥利司他在青少年肥胖人群中获批，但针对PCOS改善的研究较少；GLP-1受体激动剂联合SGLT2抑制剂改善胰岛素抵抗效果更显著
• 代谢手术：暂无青少年人群研究，成人研究提示可减重、改善卵巢功能、胰岛素抵抗、月经规律及雄激素水平

症状针对性药物治疗

• 复方口服避孕药：可恢复月经周期，推荐使用能达到治疗效果的最低激素剂量以减少不良反应
• 螺内酯：单用复方口服避孕药无法改善多毛时可加用，进一步减少毛发生长
• 二甲双胍：可改善胰岛素抵抗、调节月经，改善多毛效果较弱；联合GLP-1受体激动剂可改善血糖，联合噻唑烷二酮类可改善月经规律及高雄激素血症

合并症管理

• 需常规评估、管理或转诊治疗阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠障碍、抑郁、焦虑、代谢综合征相关组分（高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症、2型糖尿病）

肥胖青少年运动员（AAWO）管理

健康风险特点

生理损伤风险

• 下肢损伤风险是健康体重青少年的2倍，常见包括膝内翻、膝反张、扁平足、脊柱前凸、股四头肌紧张、足损伤、剥脱性骨软骨炎等；女性还可出现胫骨小梁厚度降低，骨健康受损
• 运动性热损伤风险更高，因代谢产热增加、蒸发散热的体表面积相对不足，在美式足球等项目、温暖月份训练中更常见
• 体能下降风险：BMI＞40kg/㎡者心肺适能降低，脱适应发生率及程度随BMI升高而加重

心理相关风险

• 易遭遇体重相关伤害，包括同伴霸凌、teasing、家庭嘲讽、运动相关人员的隐性体重偏见，可能导致青少年回避运动
• 女孩更易因自我意识、担心男孩的体重相关嘲讽而减少体力活动

临床管理要点

运动前评估与准备

• 运动许可评估需关注心肺适能水平，鼓励季前体能训练及环境适应，预防损伤
• 指导热环境适应，强调补水、充足睡眠休息，补水首选水，减少含糖饮料摄入

体重管理原则

• 运动期间不优先考虑减重，更关注脂肪量向肌肉量的转化；若需减重应循序渐进，目标为保留肌肉量
• 确保运动期间营养摄入充足、水分补充到位

心理支持

• 以开放式问题询问体重相关伤害经历，协助青少年表达诉求，共同制定运动目标及应对障碍的方案
• 由青少年自主选择运动项目及参与程度，给予建设性反馈，引导家长做好榜样、给予鼓励，避免负面评价
• 可推荐肥胖青少年运动员共同参与的运动环境，提升参与信心